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MODELO DE FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO

Consentimiento para realizarse cirugía LASIK

Esta información es para ayudarle a tomar una decisión informada acerca de realizarse Cirugía Asistida por Láser InSitu Queratomileusis para tratar su problema para ver de cerca, problema para ver de lejos o astigmatismo. Tome tanto tiempo como desee para tomar una decisión acerca de firmar este formulario. Le exhortamos que nos haga cualquier pregunta y que haga que se la respondan de manera satisfactoria antes de dar su autorización para la cirugía. Cada cirugía tiene defectos así como beneficios y cada persona debe evaluar la relación riesgo/beneficio para sí mismo/misma basado en la información presentada en este formulario de consentimiento.

Los lentes correctivos y de contacto son el método más común de corregir los problemas para ver de cerca (miopía), los problemas para ver de lejos (hipermetropía) y el astigmatismo. Cuando se tolera bien, es probable que sea una buena alternativa a la cirugía LASIK. La cirugía refractiva está evolucionando continuamente y otros procedimientos refractivos podrían estar disponibles como una alternativa al LASIK. Usted debe también estar consciente de que realizarse cualquier procedimiento refractivo puede potencialmente descalificarle para realizar algunas profesiones, incluyendo en el área militar y en ciertas agencias de cumplimiento de la ley.

LASIK cambia permanentemente la forma de la córnea. La cirugía es realizada bajo una anestesia tópica (gotas en los ojos). Un colgajo corneal de un cuarto de grosor es creado con un instrumento llamado microqueratomo. El microqueratomo es un instrumento especializado, el cual es utilizado para realizar una separación parcial del tejido de la córnea. El colgajo es entonces puesto de vuelta y el láser se realiza dentro de la córnea. El colgajo se reemplaza y se sella otra vez en su lugar sin necesidad de puntos. El resultado de remover capas finas de tejido causa que el centro de la córnea se ponga plano en el caso de problemas para ver de cerca, o que se eleve en caso de problemas para ver de lejos, o que se vuelva más redondo en el caso de astigmatismo, lo cual cambia el poder de enfoque de la córnea. Aunque el objetivo de LASIK es mejorar la visión al punto de que no dependa de usar lentes correctivos o de contacto, o al punto de utilizar lentes más finos (de menor aumento), este resultado no está garantizado.

Usted debe entender que la cirugía LASIK no prevendrá que desarrolle problemas de la vista que ocurren naturalmente, tales como glaucoma, cataratas, degeneración o desprendimiento de la retina. Después del procedimiento, usted debe evitar frotarse los ojos. Sus ojos se volverán más suceptibles a una lesión traumática después de LASIK y se recomienda usar gafas protectoras para todos los deportes de contacto y raquetas en donde se pueda recibir un golpe directo. También, LASIK no corrige la condición conocida como presbiopía (o envejecimiento del ojo), lo cual ocurre a la mayoría de las personas alrededor de los 40 años y podría requerir que utilicen lentes para leer para trabajo de cerca. Las personas de más de 40 a las que se les corrigen los problemas para ver de cerca, podrían darse cuenta de que necesitan lentes para leer para visión de cerca clara. LASIK no corrige la doble visión. Si actualmente usa lentes con prisma para corregir la doble visión (estrabismo), o tiene doble visión sin lentes, usted continuará teniendo esta condición después de realizarse cirugía LASIK. Es posible, sin embargo, mejorar la doble visión con una cirugía separada.

Durante el embarazo, su error refractivo puede fluctuar lo cual podría influenciar sus resultados. Si sabe que está embarazada o está intentando quedar embarazada, es importante que le comunique a su doctor de inmediato.

LOS RIESGOS POTENCIALES DE LASIK INCLUYEN:

EFECTOS VISUALES SECUNDARIOS: Las complicaciones y condiciones que pueden ocurrir con la cirugía LASIK incluyen: anisometropía (la diferencia de poder entre los dos ojos); aniseiconia (diferencia en el tamaño de una imagen entre los dos ojos); visión doble; visión borrosa, visión fluctuante durante el día y de día a día; sensibilidad aumentada a la luz lo cual podría ser incapacitante por algún tiempo y podría no desaparecer completamente; brillo y halo alrededor de las luces lo cual podría no desaparecer completamente. Algunas de estas condiciones podrían afectar su capacidad para conducir y juzgar distancias; por lo tanto conducir debe ser realizado cuando esté seguro de que su visión es adecuada.

CORRECCIÓN DE MÁS Y CORRECCIÓN DE MENOS: Es posible que la cirugía LASIK no le proporcione los resultados que desea. Muchos procedimientos reultan en el ojo quedar corregido por debajo de lo necesario en cual caso es probable que hacerse una cirugía adicional sea posible o necesario para ajustar o mejorar el resultado inicial. Estos resultados no pueden ser garantizados. También es posible que su ojo sea corregido por encima de lo necesario al punto que continúe teniendo problemas para ver de lejos (cuando el ojo originalmente tenía problemas para ver de cerca); es muy posible que sus ojos hayan sido corregidos por encima de lo necesario al punto de que continúe con problemas para ver de cerca (cuando el ojo originalmente tenía problemas para ver de lejos); también es posible que sus resultados iniciales retrocedan con el tiempo. En algunos casos, pero no en todos, podría considerarse volver a tratar.

PÉRDIDA DE LA MEJOR VISIÓN CORREGIDA o PÉRDIDA DE LA VISIÓN: La cirugía LASIK puede potencialmente llevarlo a perder la visión o perder la mejor visión corregida, debido a infección, desgarro irregular, u otras causas, a menos que se controle de manera exitosa con antibióticos, esteroides u otro tratamiento necesario. La pérdida de la visión puede ser debido a que la córnea se esté curando de manera irregular, lo cual puede agregar astigmatismo y hacer que necesite usar lentes correctivos o de contacto, y que la visión útil disminuya o se pierda. A pesar de que esto no es común, también es posible que usted no pueda usar lentes de contacto después de LASIK.


OTROS RIESGOS: Las complicaciones adicionales reportadas incluyen: formación de úlcera en la córnea; pérdida de células endoteliales, defectos de sanación epitelial, párpados caídos (ptosis), hinchazón de la córnea, desprendimiento de la retina, y hemorragia. Las complicaciones también podrían surgir requiriendo más procedimientos correctivos incluyendo un transplante parcial (lamellar) o completo usando una córnea de un donante. Estas complicaciones incluyen: pérdida del disco de la córnea, daño del disco, descentralización del disco, y afinamiento progresivo de la córnea (esctasia), también podrían requerirse suturas las cuales podrían inducir astigmatismo. También es posible que el láser microqueratomo o el excimer pudieran funcionar mal y que el procedimiento sea detenido.

COMPLICACIONES FUTURAS: Como la cirugía LASIK se ha estado realizando sólo desde principios de los 80s, usted debe tener en cuenta que podrían haber otras complicaciones que podrían ocurrir que no hayan sido reportadas previo a la creación de este formulario de consentimiento.

INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS: Después de su cirugía a usted le darán medicamentos e instrucciones para ayudar a prevenir infección y controlar la sanación. Es imperativo que usted siga TODAS las instrucciones exactamente como se las dan. Es también imperativo que todas las visitas de seguimiento sean mantenidas como se indica. EL NO CUMPLIR CON EL SEGUIMIENTO COMO SE INDICA PUEDE RESULTAR EN PÉRDIDA DE LA VISIÓN.

Al firmar este formulario, usted está declarando que ha leído este formulario de consentimiento, y que a pesar de que puede contener términos médicos que usted no entienda completamente, usted ha tenido la oportunidad de hacer preguntas y de que se las hayan respondido satisfactoriamente.
Para asegurar que usted haya entendido la información presentada, por favor copie la siguiente afirmación con su puño y letra:

“Entiendo la información presentada y estoy dispuesto(a) a aceptar el hecho de que podría necesitar lentes correctivos o de contacto, o más cirugía después de LASIK para lograr mi mejor nivel de visión posible”.

Verdadero/Falso: Puede que tenga brillo en la noche, lo cual podría hacer que sea difícil para mí funcionar durante la noche.
Verdadero/Falso: Es posible que no pueda alcanzar visión 20/20 después del procedimiento, incluso con lentes correctivos o de contacto.

Estoy tomando una decisión informada al dar mi consentimiento para realizarme cirugía Asistida por Láser In-Situ Queratomileusis (LASIK) en mi ojo derecho; mi ojo izquierdo; ambos ojos.